Intake
Wens Hoeveel personen rijden er mee?
- Maak je keuze - * 1 persoon 2 personen
Gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Gegevens contactpersoon Wat is de relatie tot de wensvrager?
Ophaaladres wensvrager Verblijfplaats
- Maak je keuze - * Thuis Ziekenhuis Rust- of verzorgingstehuis Overige (specifieer)
Hoe is de woonsituatie op ophaaladres?
- Maak je keuze - * Gelijkvloers 1ste verdiep 2de verdiep 3de verdiep Hoger verdiep
Is de woonsituatie geschikt voor brancard?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Is er een lift aanwezig waar de brancard in past?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Gegevens wensvrager Aanspreking
- Maak je keuze - * Dhr Mevr
Mobiliteit
- Maak je keuze - * Loopt met hulp Rolstoel gebonden Bedlegerig Anders (specifieer)
Bedgebonden patiënt?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Patiënt verplaatst zich met de rolstoel?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de patiënt een eigen rolstoel of kan er een worden voorzien vanuit het ziekenhuis of WZC?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Hulp bij transfers nodig (zich verplaatsen van brancard, naar rolstoel, naar zetel...)?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Patiënt stapt zelfstandig?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Hulpmiddel bij het stappen (vb. rollator)?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Eventuele aandachtspunten die voor ons belangrijk kunnen zijn op gebied van de mobiliteit?
Medische gegevens - Hoofddiagnose Wat is de ziekteprognose van de Wensvrager?
Is de wensvrager van deze diagnose/prognose op de hoogte?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Geldt er voor de wensvrager een Niet-Reanimatieverklaring, zo ja welk type?
- Maak je keuze - * 1 2 3 Geen
Zijn er nog bijkomende belangrijke medische diagnoses (vb. COPD, diabetes ...)
Zijn er nog aanvullingen hierrond die voor ons belangrijk kunnen zijn?
Welke medicatie moet aan de wensvrager worden toegediend? Vermeld de naam, de dosis en de frequentie
Hoe moet de medicatie worden toegediend?
- Maak je keuze - * Medicatie per os (pilletjes, siroop ...) Medicatie via een inspuiting (SC/IM) niet van toepassing
Moet de medicatie via PAC of centrale catheter worden toegediend?
- Maak je keuze - * PAC Centrale catheter geen
Moet de medicatie geplet worden?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Zijn er nog extra symptomen, ongemakken of bemerkingen van de wensvragen waarvan we op de hoogte moeten zijn rondom de medicatie?
Nota! Vergeet de standaard medicatie van de patiënt niet mee te nemen tijdens de wens, daar wij geen standaard medicatie aan boord hebben in de ziekenwagen.
Medische gegevens - Ademhalingsstelsel Heeft de wensvrager continu nood aan zuurstof?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Neemt men de eigen concentrator mee tijdens de uitvoering van de wens?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Maakt de wensvrager gebruik van een zuurstoffles?
- Maak je keuze - * Neen Eigen zuurstoffles Zuurstoffles van het woonzorgcentrum, ziekenhuis Andere
Heeft de wensvrager een canule?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de wensvrager soms nood aan aspiratie?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Zijn er nog extra bemerkingen rondom het gebruik van zuurstof?
Medische gegevens - Uitscheiding Is de Wensvrager incontinent?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager een sonde?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager hulp nodig bij toiletbezoek?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Zijn er hierrond nog bijkomende bemerkingen die voor ons belangrijk kunnen zijn?
Medische gegevens - Voeding Mag de Wensvrager eten en drinken?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager een maagsonde?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager slikstoornissen?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager hulp nodig bij het eten?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager hulp nodig bij het drinken?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Heeft de Wensvrager een gastrostomiesonde?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Dient er sondevoeding te worden toegediend?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Welke en snelheid van sonde toediening?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Moet voeding / drank gemixed worden?
- Maak je keuze - * Ja Neen Niet van toepassing
Zijn er hierrond nog bijkomende bemerkingen die voor ons belangrijk kunnen zijn?
Medische gegevens - Mentaal Is de Wensvrager verward?
- Maak je keuze - * Ja Neen
Zijn er emotionele gevoeligheden (recente gebeurtenissen enz...) bij de Wensvrager waar onze vrijwilligers mee rekening moeten houden?
Medische gegevens - Varia Is er nog bijkomende informatie die u met ons wenst te delen over de Wensvrager?
Op de dag dat de wens uitgevoerd zal worden is het mogelijk dat er foto’s en video-opnames worden gemaakt. Geeft u toestemming om foto- en videomateriaal van uw wens te gebruiken voor promotie doeleinden? (Selecteer één van onderstaande opties)
Verstuur Gegevens